บทความวิชาการ เดือนพฤศจิกายน 2569

บทบาทของ Circulating Tumor DNA (ctDNA) ในมะเร็งรังไข่

นพ.ปัญจวิชญ์ ปทุมานุสรณ์
กลุ่มงานมะเร็งนรีเวช สถาบันมะเร็งแห่งชาติ

Circulating tumor DNA (ctDNA) คืออะไร

          ปัจจุบันการตรวจ biomarker จากของเหลวในร่างกาย (liquid Biopsy) เริ่มเข้ามามีบทบาทในการเป็นตัวชี้วัดหนึ่งในการรักษามะเร็งรังไข่ ดีเอ็นเออิสระในกระแสเลือด (cell-free DNA: cfDNA) เป็นชิ้นส่วนกรดนิวคลีอิกที่ลอยอยู่นอกเซลล์ในพลาสมา โดยในผู้ป่วยโรคมะเร็งจะมีสัดส่วนของดีเอ็นเอที่ถูกปลดปล่อยมาจากเซลล์เนื้องอกโดยตรง เรียกว่า ดีเอ็นเอเนื้องอกหมุนเวียนในกระแสเลือด (circulating tumor DNA: ctDNA) กระบวนการปลดปล่อย ctDNA เข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตเกิดจากการตายของเซลล์มะเร็ง ได้แก่ การตายแบบ apoptosis ซึ่งให้ชิ้นส่วนดีเอ็นเอขนาดสั้นประมาณ 160–180 คู่เบส และการตายแบบ necrosis ซึ่งให้ชิ้นส่วนดีเอ็นเอที่ยาวกว่า (มากกว่า 10,000 คู่เบส) คุณลักษณะสำคัญทางชีววิทยาของ ctDNA คือมีครึ่งชีวิต (half-life) ในกระแสเลือดสั้นมากเพียง 4 ถึง 120 นาที เนื่องจากถูกกำจัดอย่างรวดเร็ว ทำให้ ctDNA เป็นตัวชี้วัดชีวภาพที่มีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงของปริมาณเซลล์มะเร็งในร่างกาย (tumor burden)

เทคโนโลยีที่ใช้ในการตรวจวิเคราะห์ ctDNA แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มหลัก ได้แก่

1. Targeted / PCR-based assays เช่น digital droplet PCR (ddPCR) และ quantitative PCR (qPCR) ซึ่งมีความไว (senstivity) ถึง 99% และความจำเพาะ (specificity) 81–100% เหมาะสำหรับการตรวจวิเคราะห์การกลายพันธุ์เฉพาะจุดที่ทราบล่วงหน้า เช่นTP53, PIK3CA, KRAS หรือ E6/E7 ของเชื้อ HPV

2. Next-generation sequencing (NGS) เช่น whole exome sequencing (WES), whole genome sequencing (WGS) และ targeted gene panels ซึ่งสามารถวิเคราะห์การกลายพันธุ์หลายยีน การเปลี่ยนแปลงจำนวนสําเนายีน (Copy Number Variations: CNVs) และลักษณะเหนือพันธุกรรม (Epigenetic Methylation) ได้พร้อมกันในการตรวจครั้งเดียว

การคัดกรองและการวินิจฉัยระยะแรก (screening & early diagnosis)

• การคัดกรองประชากรทั่วไป:ปัจจุบันยังไม่มีข้อแนะนำให้ใช้ ctDNA คัดกรองในประชากรทั่วไปเนื่องจากความไวในการตรวจพบโรคระยะเริ่มแรกยังจำกัด อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาแนวทางการคัดกรองแบบ multimodal เช่น การทดสอบ CancerSEEK ซึ่งตรวจการกลายพันธุ์ของ TP53 ใน ctDNA ร่วมกับระดับโปรตีน CA125 พบว่าสามารถตรวจเจอมะเร็งรังไข่ในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคด้วยความไวร้อยละ 98 และความจำเพาะร้อยละ 99

• การวินิจฉัยจำแนกก้อนเนื้อ:การวิเคราะห์รูปแบบการเติมหมู่เมทิลของยีนยับยั้งเนื้องอก (DNA Methylation panels) เช่น HOXA9, OPCML, COL23A1, C2CD4D, WNT6 มีความไวและความจำเพาะสูงในการช่วยจำแนกความแตกต่างระหว่างถุงน้ำรังไข่ชนิดธรรมดา (Benign) กับมะเร็งรังไข่ระยะเริ่มแรก (FIGO Stage I–II) ได้แม่นยำกว่าการตรวจ CA-125 เพียงอย่างเดียว

การติดตามประสิทธิผลการรักษา (efficacy monitoring)

• ความไวต่อยาเคมีบำบัด:ในมะเร็งรังไข่ชนิด high-grade serous ovarian carcinoma (HGSOC) ซึ่งพบการกลายพันธุ์ของยีน TP53 ได้สูง การวัดระดับ TP53 ctDNA ที่ลดลงมากกว่าร้อยละ 60 หลังการได้รับยาเคมีบำบัดเข็มแรก สัมพันธ์กับระยะเวลาการปลอดการดำเนินโรค (Time to Progression) ที่ยาวนานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

• ประเมินผลหลังผ่าตัด:ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดจนไม่พบก้อนมะเร็งหลงเหลือที่มองเห็นด้วยตาเปล่า (R0 resection) จะมีระดับ TP53 ctDNA ในเลือดลดลงเฉลี่ยถึงร้อยละ 93 เทียบกับร้อยละ 74 ในกลุ่มที่มีรอยโรคหลงเหลือ

การรักษาและการตรวจการดื้อยา (treatment & resistance detection)

• การคัดเลือกยามุ่งเป้า:การตรวจวิเคราะห์ ctDNA ช่วยตรวจหาการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1/2 ทั้งชนิด Germline และ Somatic ในกรณีที่ไม่สามารถตัดเก็บชิ้นเนื้อมะเร็งได้ เพื่อพิจารณาให้ยารักษาในกลุ่ม PARP inhibitors (PARPi)

• ตรวจพบการกลายพันธุ์ย้อนกลับ (secondary reversion mutations):การกลายพันธุ์ย้อนกลับใน ยีน BRCA1/2 ใน ctDNA เป็นกลไกหลักที่ทำให้เซลล์มะเร็งกลับมาดื้อต่อยา PARPi และยากลุ่ม platinumการตรวจอาจเปิดโอกาสให้แพทย์พิจารณาปรับเปลี่ยนสูตรยาเคมีบำบัดได้ล่วงหน้า

การประเมินพยากรณ์โรคและการตรวจหารอยโรคหลงเหลือขนาดเล็ก (prognosis & MRD assessment)

• การตรวจพบ Molecular Residual Disease (MRD):การตรวจพบ ctDNA ในช่วงเวลาหลังผ่าตัดหรือหลังสิ้นสุดการรักษาเคมีบำบัด บ่งชี้ถึงการมีรอยโรคหลงเหลือขนาดเล็ก และเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดีซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงสูงในการกลับเป็นซ้ำ

• ระยะเวลาแจ้งเตือนล่วงหน้า (Lead Time):การติดตามระดับ ctDNA อย่างต่อเนื่องสามารถทำนายการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ล่วงหน้าเฉลี่ย 7 ถึง 10 เดือน ก่อนที่จะตรวจพบรอยโรคจากการถ่ายภาพทางรังสี (CT/PET-CT) หรือการเพิ่มขึ้นของระดับ CA-125

การนำไปใช้ในเวชปฏิบัติ (clinical application)

• แนวทางสมาคม National Comprehensive Cancer Network (NCCN) และ European Society of Gynaecological Oncology (ESGO): ในปัจจุบันยังไม่มีคำแนะนำให้ใช้ ctDNA เป็นมาตรฐานการรักษาหลัก ในการวินิจฉัย การคัดกรอง หรือการติดตามมะเร็งรังไข่ในเวชปฏิบัติทั่วไป เนื่องจากยังขาดความเป็นมาตรฐานของชุดตรวจ (assay standardization) และยังไม่มีงานวิจัยทางคลินิกแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trials) ที่พิสูจน์ได้ว่าการปรับเปลี่ยนการรักษาตามผล ctDNA ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต (overall survival) ได้เหนือกว่าการติดตามด้วย CA-125 หรือการถ่ายภาพรังสีตามมาตรฐานเดิม

• แนวทางสมาคม European Society for Medical Oncology (ESMO): มีข้อแนะนำว่า การตรวจ ctDNA สามารถนำมาพิจารณาใช้ในทางคลินิกได้ในกรณีเจาะจง คือการตรวจหา Somatic BRCA1/2 Mutation ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะลุกลามที่ไม่พบ germline mutation และไม่สามารถตัดเก็บชิ้นเนื้อมะเร็งมาตรวจได้ 

เอกสารอ้างอิง (References)

1. Laude É, Azaïs H, Ben Sassi M, Bats AS, Taly V, Laurent-Puig P. Clinical value of circulating tumor DNA for patients with epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 2025;35(7):101925.

2. Pinton P, et al. Diagnostic accuracy of circulating tumor DNA in ovarian cancer: A systematic review. Int J Gynecol Cancer. 2025;35(8):1018067.

3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 1.2026.

4. Pascual J, Attard G, Bidard FC, Curigliano G, De Mattos-Arruda L, Diehn M, et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2022;33(8):750-768.

5. Gao M, Yang PY, Liu RX, Chen C, Chen XF, Li ZL. Application of ctDNA analysis in gynecological tumors. Front Oncol. 2025;15:1664172.

6. Martinelli C, et al. Translational framework of liquid biopsy in gynecological oncology: From biomarker discovery to clinical integration. J Exp Clin Cancer Res. 2025;44:140.