บทความวิชาการ เดือนเมษายน 2568

ผศ.นพ.วรพจน์ เชาวะวณิช
หน่วยมะเร็งนรีเวช ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

          มะเร็งรังไข่เป็นหนึ่งในมะเร็งทางนรีเวชที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงที่สุด เนื่องจากมักได้รับการวินิจฉัยในระยะลุกลาม เนื่องจากอาการในระยะแรกมักไม่จำเพาะ มะเร็งรังไข่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตจากมะเร็งอันดับที่หกในผู้หญิงทั่วโลก และมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในประเทศไทย โดยพบว่ามีผู้ป่วยหญิงไทยได้รับการวินิจฉัย ประมาณ 7,000 รายต่อปี เนื่องจากลักษณะของโรคที่ก้าวร้าวและความท้าทายในการตรวจพบตั้งแต่ระยะเริ่มต้น กลยุทธ์การตรวจคัดกรองที่มีประสิทธิภาพจึงยังคงเป็นหัวข้อที่อยู่ระหว่างการศึกษา

บทบาทของ CA125 ในการคัดกรอง
          CA125 เป็น glycoprotein antigen ที่ถูกค้นพบครั้งแรกในช่วงต้นทศวรรษ 1980 โดย Bast et al. ในการศึกษาที่มุ่งค้นหา serologic marker สำหรับ epithelial ovarian carcinoma การศึกษาพบว่า CA125 มีระดับสูงในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะลุกลามกว่า 80% (1) ด้วยความสัมพันธ์นี้ CA125 จึงถูกนำมาใช้ในเวชปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการวินิจฉัยและติดตามการรักษามะเร็งรังไข่
          อย่างไรก็ตาม งานวิจัยต่อมาพบว่ามีข้อจำกัดสำคัญในการใช้ CA125 เป็นเครื่องมือคัดกรอง เนื่องจากความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) ที่ไม่เพียงพอ ปัจจุบันแม้ว่า CA125 จะมีบทบาทสำคัญในการติดตามการดำเนินโรคและการตอบสนองต่อการรักษาในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว แต่ CA125 ไม่เหมาะสมสำหรับใช้เป็นการตรวจคัดกรองประชากรทั่วไป

ข้อจำกัดของ CA125 ในการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่
          แม้ CA125 จะถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ แต่มีข้อจำกัดที่สำคัญ ได้แก่
1.ความจำเพาะต่ำ (Low Specificity): ระดับ CA125 สามารถเพิ่มขึ้นในโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่น endometriosis, pelvic inflammatory disease, benign ovarian cysts และโรคมะเร็งอื่น ๆ เช่น มะเร็งปอดและมะเร็งลำไส้ใหญ่ (2)
2.ผลลบลวงในมะเร็งระยะแรก (False Negatives in Early-Stage Cancer): มะเร็งรังไข่บางชนิดในระยะแรกอาจมีระดับ CA125 ที่ไม่สูง ทำให้เกิดการวินิจฉัยที่คลาดเคลื่อน (3)
3.ระดับที่เปลี่ยนแปลงได้ในภาวะปกติ: ผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์อาจมีระดับ CA125 ที่เปลี่ยนแปลงไปตามรอบเดือนหรือระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งลดความแม่นยำของการตรวจคัดกรอง (4)
          ดังนั้น CA125 จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นเครื่องมือคัดกรองมะเร็งรังไข่แบบเดี่ยวในประชากรทั่วไป แต่ยังคงมีประโยชน์ในการติดตามการดำเนินโรคและการตอบสนองต่อการรักษาในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว

บทบาทของการตรวจอัลตราซาวด์ (Ultrasound) ในการคัดกรอง
          การทำ transvaginal ultrasound (TVS) เป็นอีกหนึ่งวิธีที่ใช้ในการตรวจดูโครงสร้างของรังไข่ โดยมีการนำมาใช้ร่วมกับการตรวจ CA125 ในการศึกษาขนาดใหญ่ เช่น UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS)

UKCTOCS: การศึกษาครั้งใหญ่เกี่ยวกับการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่
          การศึกษา UKCTOCS เป็นหนึ่งในการศึกษาทางคลินิกที่ใหญ่ที่สุดเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ โดยมีผู้เข้าร่วม 202,638 ราย ซึ่งเป็นหญิงวัยหมดประจำเดือนอายุระหว่าง 50-74 ปี โดยทำการศึกษาเป็นระยะเวลา 16 ปี เพื่อตรวจสอบว่าการตรวจคัดกรองแบบ multimodal screening (MMS) ซึ่งใช้ CA125 ร่วมกับ Risk of Ovarian Cancer Algorithm (ROCA) และ transvaginal ultrasound (TVS) สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่ได้หรือไม่
ผู้เข้าร่วมถูกสุ่มแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม:
– Multimodal screening (MMS) group: ตรวจ CA125 ตามด้วย ROCA และทำ TVS ในกรณีที่พบผลผิดปกติ
– Ultrasound screening (USS) group: ทำ TVS เพียงอย่างเดียว
– Control group: ไม่ได้รับการตรวจคัดกรอง
          ผลการศึกษาที่ตีพิมพ์ใน The Lancet ปี 2021 พบว่าแม้ว่าการตรวจคัดกรองช่วยให้ตรวจพบมะเร็งรังไข่ระยะเริ่มต้นเพิ่มขึ้น แต่ไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่ได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเป็นผลมาจากลักษณะของ high-grade serous carcinoma (HGSC) ที่มีการเติบโตอย่างรวดเร็วระหว่างรอบการตรวจคัดกรอง (5) ดังนั้นปัจจุบัน จึงไม่แนะนำให้ใช้การตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ในประชากรทั่วไป

ข้อแนะนำหรือแนวทางทางคลินิกในปัจจุบัน
          แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ได้รับการกำหนดโดยองค์กรทางการแพทย์หลายแห่ง โดยอ้างอิงจากหลักฐานทางวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับประสิทธิผลและความเสี่ยงที่เกี่ยวข้อง

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
          USPSTF แนะนำให้หลีกเลี่ยงการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ในสตรีที่ไม่มีอาการและไม่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมสูง เนื่องจากอัตราผลบวกลวงสูง และอาจนำไปสู่การผ่าตัดที่ไม่จำเป็น (6)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
          NCCN ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ในสตรีทั่วไป อย่างไรก็ตาม ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ที่มี BRCA1/BRCA2 mutations หรือ Lynch syndrome ควรได้รับการ ประเมินความเสี่ยงทางพันธุกรรมและพิจารณาการผ่าตัดป้องกัน (risk-reducing salpingo-oophorectomy) (7)

European Society for Medical Oncology (ESMO)
          ESMO ไม่แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ในประชากรทั่วไป แต่ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ควรมีการประเมินความเสี่ยงเฉพาะราย และอาจพิจารณาการผ่าตัดป้องกัน (8)

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
          ACOG ให้คำแนะนำคล้ายกับองค์กรอื่น ๆ โดย แนะนำให้เน้นการดูแลเฉพาะบุคคลและการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย โดยเฉพาะในผู้ที่มีประวัติครอบครัวของมะเร็งรังไข่ (9)

ข้อพิจารณาทางคลินิก
          ความเห็นพ้องจากองค์กรต่าง ๆ เหล่านี้สะท้อนให้เห็นถึงข้อจำกัดในปัจจุบันของวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ สำหรับผู้หญิงที่มีความเสี่ยงเฉลี่ย ความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการตรวจคัดกรอง เช่น ผลบวกลวง (false positives) การผ่าตัดที่ไม่จำเป็น และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น มีน้ำหนักมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับ ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองแบบทั่วไปในผู้หญิงกลุ่มนี้
          สำหรับผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูง ควรใช้แนวทางการดูแลที่มีความรอบคอบมากขึ้น ซึ่งรวมถึงการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม (genetic counseling) การพิจารณาการผ่าตัดป้องกัน (เช่น การผ่าตัดรังไข่เพื่อป้องกัน: prophylactic surgery) และแผนการเฝ้าระวังที่ปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยรายบุคคล ผู้ให้บริการด้านสุขภาพควรมีการพูดคุยอย่างละเอียดกับผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพื่อช่วยให้พวกเขาเข้าใจถึงความซับซ้อนของความเสี่ยงและประโยชน์ และเพื่อให้การตัดสินใจเป็นไปตามค่านิยมและความต้องการของผู้ป่วยอย่างแท้จริง
          แม้ว่าปัจจุบันจะไม่มีวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ที่มีประสิทธิภาพสูงสำหรับประชากรทั่วไป แต่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ควรมีการ ให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม การพิจารณาการผ่าตัดป้องกัน และการดูแลแบบเฉพาะราย เพื่อช่วยลดความเสี่ยงของโรคในอนาคต

เอกสารอ้างอิง
1. Bast RC, Feeney M, Lazarus H, et al. Reactivity of a monoclonal antibody with human ovarian carcinoma. J Clin Invest. 1981;68(5):1331-1337.
2. Jacobs I, Bast RC. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod. 1989;4(1):1-12.
3. Buys SS, Partridge E, Black A, et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the PLCO Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011;305(22):2295-2303.
4. Clarke-Pearson DL. Screening for ovarian cancer. N Engl J Med. 2009;361(2):170-177.
5. Jacobs IJ, Menon U, Ryan A, et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UKCTOCS trial: a randomized controlled trial. Lancet. 2021;397(10290):1444-1453.
6. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for ovarian cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2018;319(6):588-594.
7. National Comprehensive Cancer Network. Ovarian cancer, version 1.2022. JNCCN. 2022;19(2):191-202.
8. European Society for Medical Oncology. Ovarian Cancer Guidelines. ESMO Clinical Practice Guidelines. 2022.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 716. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e146-e149.