บทความวิชาการ เดือนพฤษภาคม 2568
การออกกำลังกายในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช
พญ.รักษิณา วินัยธรรมกุล
ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
สถานการณ์ผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชในประเทศไทย
มะเร็งในสตรีที่พบมากที่สุดในประเทศไทยคือ มะเร็งเต้านม มะเร็งทางนรีเวชที่พบมากที่สุดคือ มะเร็งปากมดลูก โดยจากข้อมูลในปี 2565 ตรวจพบมะเร็งปากมดลูกกว่า 8,600 รายต่อปี[1] ที่พบรองลงมาคือ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ มะเร็งช่องคลอดและมะเร็งเนื้อรก อัตราการรอดชีวิตหลังจากการวินิจฉัย 5 ปีจะแตกต่างกันไปตามประเภทและระยะของมะเร็ง การรักษามะเร็งมีทางเลือกหลากหลายส่งผลให้มีอัตราการรอดชีวิตที่สูงขึ้น
การรักษามักจะเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดและการรักษาเสริมอื่นๆ เช่น การใช้เคมีบำบัด การฉายรังสี การใช้ยามุ่งเป้า และการใช้ยาภูมิคุ้มกันโดยไม่ต้องผ่าตัด หรือใช้ร่วมกัน ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากการรักษาทั้งขณะที่รับการรักษาและหลังจากการรักษา ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ อาการอ่อนเพลีย, ผมร่วง, การเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบของร่างกาย (ไขมันเพิ่มขึ้นและกล้ามเนื้อลดลง), น้ำหนักเพิ่มหรือลด, คลื่นไส้, ปัญหาในการนอนหลับ, อาการปวดข้อและอาการอื่นๆ, การสูญเสียมวลกระดูก, การบวมที่ขา (lymphedema)[2] , อาการปวดหรือชาปลายมือปลายเท้า (peripheral neuropathy)[3] จากวิทยาการทางการแพทย์ที่ดีขึ้น ทำให้อัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยมะเร็งสูงขึ้น การดูแลผู้ป่วยให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีจึงมีความสำคัญทั้งในขณะที่รับการรักษาและหลังการรักษา
การออกกำลังกายช่วยผู้ป่วยมะเร็งอย่างไร
การออกกำลังกายมีบทบาทสำคัญในการรักษาและการฟื้นฟูผู้ป่วยจากมะเร็งนรีเวช โดยช่วยลดความรุนแรงของผลข้างเคียงและอาการที่เกี่ยวข้องกับการรักษา (เช่น อาการปวด, อาการอ่อนเพลีย, ปัญหาในการนอนหลับ)[4] รวมถึงคงสภาวะร่างกายรวมไปถึงการพัฒนาความแข็งแรงในระหว่างและหลังการรักษา[5] ในระดับเซลล์ การออกกำลังกายช่วยส่งเสริมการสร้างหลอดเลือดใหม่และทำให้โครงสร้างหลอดเลือดเป็นปกติ โดยกระตุ้นการผลิตโปรตีนที่ส่งเสริมการสร้างหลอดเลือดใหม่และไนตริกออกไซด์ (NO) นอกจากนี้ยังปรับการแสดงออกของปัจจัยการเจริญเติบโตที่สำคัญ การออกกำลังกายช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในเนื้องอก ลดภาวะขาดออกซิเจน และเพิ่มความเข้มข้นของยา ซึ่งช่วยยับยั้งการแพร่กระจายและความต้านทานต่อยา นอกจากนี้ยังเพิ่มจำนวนเซลล์ภูมิคุ้มกันและลดการผลิตกรดแลคติกภายในเนื้องอกด้วย[6]
มีการศึกษาที่พบว่าการออกกำลังกายแบบแอโรบิกอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ ช่วยลดอาการอ่อนเพลียเรื้อรังในผู้ป่วยมะเร็งได้ดีที่สุด รวมถึงยังมีประโยชน์ในเรื่องลดอาการเบื่ออาหารและภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกในผู้ป่วยมะเร็ง (anorexia and cancer cachexia)[7] การออกกำลังกายแบบใช้แรงต้านที่เสริมสร้างกล้ามเนื้อ มีหลักฐานว่าช่วยทำให้สารอักเสบต่างๆที่เกิดจากมะเร็งลดลง และทำให้ผู้ป่วยมีอาการที่ดีขึ้นได้ นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ต่อภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยมะเร็ง เนื่องจากการออกกำลังกายทำให้อนุพันธุ์ของสารทริปโทแฟนที่เป็นสาเหตุของภาวะซึมเศร้าไม่สามารถผ่านกำแพงของระบบประสาท (blood brain barrier) ได้ จึงส่งผลในการลดภาวะซึมเศร้าและส่งผลดีต่อการนอนหลับซึ่งเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็ง[6,8]
ผู้ป่วยมะเร็งควรออกกำลังกายแบบใด
– การออกกำลังกายแบบแอโรบิก (Aerobic exercise) แนะนำอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยเป็นการออกกำลังกายต่อเนื่องที่มีระดับความเข้มข้นปานกลาง คือมีอัตราการเต้นของหัวใจ 50-70% ของอัตราการเต้นหัวใจสูงสุด โดยมีวิธีการวัดระดับความเข้มข้นของการออกกำลังกายหลายวิธี แต่จะกล่าวถึง 2 วิธีที่ไม่ซับซ้อน ในปัจจุบันมีการใช้นาฬิกาเพื่อตรวจจับชีพจรอย่างแพร่หลาย สามารถควบคุมให้อัตราการเต้นของหัวใจอยู่ในระดับโซน 2-3 ได้ตามการตั้งค่าของนาฬิกาจับชีพจร หากไม่มีนาฬิกาสามารถสังเกตระดับความเหนื่อยได้จาก ขณะออกกำลังกายยังสามารถพูดได้เป็นประโยคสั้นๆ แต่จะไม่สามารถพูดยาวต่อเนื่องได้ คือระดับที่เหนื่อยปานกลาง แนะนำแบ่งการออกกำลังแบบแอโรบิกไม่เกินครั้งละ 60-90 นาทีเพื่อไม่ให้เหนื่อยล้ามากจนเกินไป การกระจายการออกกำลังกายเป็นวันละ 30 นาที 5 วันต่อสัปดาห์จะเหมาะสมที่สุด หากอยู่ในช่วงแรกของการเริ่มต้นและไม่สามารถออกกำลังกายจนครบ 30 นาทีในครั้งเดียวได้ อาจกระจายการออกกำลังกายเป็นครั้งละ 10-15 นาทีได้ และทำ 2-3 ครั้งต่อวัน แนะนำการออกกำลังกายที่ไม่มีแรงปะทะมาก เช่น การเดินเร็ว วิ่งเหยาะ ว่ายน้ำ หรือการปั่นจักรยานอยู่กับที่
– การออกกำลังกายแบบใช้แรงต้าน (Muscle strengthening exercise) การออกกำลังแบบใช้แรงต้าน แนะนำ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยเริ่มจากการใช้น้ำหนักของตัวเอง (body weight) เช่นการลุกนั่ง (squat) การดันพื้น (push up) โดยทำครั้งละ 10-12 ครั้งต่อ 1 เซต แต่ละท่าทำ 3 เซต นอกจากนั้นอาจใช้อุปกรณ์ดัมเบล หรือบาร์เบลยกน้ำหนักเพื่อพัฒนากล้ามเนื้อในแต่ละส่วน (free weight) หรือจะใช้เครื่องมือที่เป็นอุปกรณ์ที่ฝึกกล้ามเนื้อเฉพาะส่วนได้เช่นกัน (machine) แนะนำให้เริ่มจากน้ำหนักที่ไม่เยอะก่อน เพื่อป้องกันการบาดเจ็บ สังเกตร่างกายหากออกกำลังกายแรงเกินไปอาจทำให้เกิดความเหนื่อยล้า ข้อต่อเจ็บปวด หรือกล้ามเนื้อบาดเจ็บ ควรอุ่นเครื่องก่อนการออกกำลังกายด้วยน้ำหนักเบา ไม่ควรกลั้นหายใจขณะออกแรง ควรหายใจออกในช่วงที่ออกแรงและหายใจเข้าเมื่อผ่อนคลาย
– การออกกำลังกายเสริมการทรงตัว (Balance exercise) การฝึกสมดุลช่วยให้ร่างกายมีความมั่นคงทั้งในขณะที่อยู่นิ่งและเคลื่อนไหว ช่วยป้องกันการล้มและการบาดเจ็บจากการล้ม ควรมีการฝึกสมดุลประมาณ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เช่น ไทชิ โยคะ การฝึกยืนสมดุลขาเดียว การฝึกเดินต่อเท้า
**เคล็ดลับความปลอดภัย:** ถ้ารู้สึกไม่มั่นคงให้หาที่จับเพื่อสร้างความมั่นคง มีเก้าอี้หรือที่ยึดที่มั่นคงใกล้ๆ เพื่อความปลอดภัย ทำอย่างช้าๆ และมีสติ เพื่อลดความเสี่ยงในการล้ม หากไม่แน่ใจเกี่ยวกับท่าทางการออกกำลังกาย ให้ขอคำแนะนำจากแพทย์หรือนักกายภาพบำบัด
ข้อควรระวังและอุปสรรคที่พบในการออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง
1.การออกกำลังกายในช่วงรับการรักษา
การประเมินอาการและช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการออกกำลังกาย มีความสำคัญ อาจจะต้องระมัดระวังในช่วงที่กำลังอยู่ในการรักษา ถ้ามีอาการอ่อนเพลีย หรือคลื่นไส้อาเจียนมาก รวมทั้งภาวะซีด เม็ดเลือดขาวหรือเกล็ดเลือดต่ำ อาจต้องปรึกษาแพทย์ก่อน อย่างไรก็ตามมีคำแนะนำว่าการออกกำลังกายโดยการเดิน หรือการใช้แรงต้านแบบการใช้ยางยืด สามารถทำได้อย่างปลอดภัยเมื่อระดับเกล็ดเลือดมากกว่า 50,000/uL[9,10]
– ระดับ 20,000 – 49,999/uL: การฝึกความแข็งแรงและการออกกำลังกายแบบแอโรบิกโดยทั่วไปถือว่าปลอดภัย แต่อย่างไรก็ตามควรทำโดยไม่ให้เกิดความตึงเครียด
– ระดับน้อยกว่า 20,000/uL: ควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายแบบแอโรบิกที่เข้มข้น (การเดินเร็ว, การวิ่ง, การปั่นจักรยาน, การเต้น) และการฝึกความแข็งแรงด้วยน้ำหนักหรือยางยืด เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกที่อาจรุนแรงได้
– ระดับ 10,000 – 19,999/uL: การฝึกความแข็งแรงโดยไม่มีน้ำหนัก สามารถใช้ยางยืดได้ และสามารถออกกำลังกายแบบแอโรบิกได้ถ้าสามารถยืนได้อย่างมั่นคง
– ระดับน้อยกว่า 10,000/uL: ห้ามทำการออกกำลังกายแบบแอโรบิกและการฝึกความแข็งแรง
2.อาการบวม (lymphedema) อาการบวมอาจเกิดจากการสะสมของน้ำจากภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ หรือเกิดจากภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่เลาะต่อมน้ำเหลือง โดยอาการบวมอาจเกิดที่น่อง ต้นขา ไปถึงอวัยวะเพศและหน้าท้องส่วนล่างได้[11] ผู้ป่วยอาจมีความกังวลว่าการออกกำลังกายจะทำให้อาการบวมเป็นมากขึ้น หรือรู้สึกว่าอาการบวมเป็นอุปสรรคต่อการออกกำลังกาย อย่างไรก็ตามมีหลายการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการออกกำลังแบบแอโรบิกและการออกกำลังกายแบบใช้แรงต้าน ไม่ได้ทำให้อาการบวมที่ขา รวมทั้งอาการอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น ปวด หรือความรู้สึกหนักแย่ลง[12,13] โดยแนะนำการออกกำลังกายในน้ำ เช่น การเดินในน้ำ การปั่นจักรยานในน้ำ การว่ายน้ำ จะช่วยลดอาการปวดหรือความรู้สึกหนักที่ขาขณะออกกำลังกายได้ดีกว่าการออกกำลังกายแอโรบิกทั่วไป[14]
3.อาการชา (peripheral neuropathy) ยาเคมีบำบัดที่ใช้รักษามะเร็งทางนรีเวช มักมีผลข้างเคียงเกี่ยวกับอาการชาตามปลายมือปลายเท้า ซึ่งมีหลายระดับความรุนแรง ตั้งแต่อาการมีเพียงรู้สึกชาหรือเจ็บจนไปถึงการส่งผลกระทบต่อการใช้งาน เช่น การเขียนหนังสือ การติดกระดุม การหยิบจับสิ่งของที่มีขนาดเล็ก รวมไปถึงการเดินและการทรงตัว ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนว่าการออกกำลังกายช่วยลดอาการชาหลังจากได้รับยาเคมีบำบัด แต่การออกกำลังกายแบบแอโรบิกและการออกกำลังกายแบบใช้แรงต้านในช่วงที่รับยาเคมีบำบัด ช่วยลดความรุนแรงของอาการชาได้[15, 16] หากผู้ป่วยที่มีอาการชาต้องการออกกำลังกาย อาจต้องระวังในเรื่องของการทรงตัว แนะนำการปั่นจักรยานแบบอยู่กับที่ และการออกกำลังกายแบบใช้แรงต้านโดยการใช้ยางยืดจะปลอดภัยกับผู้ป่วยที่มีอาการชามากกว่า
4.น้ำหนักเกินหรืออ้วน ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีความสัมพันธ์โดยตรงกับภาวะอ้วนโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อายุน้อย การออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วยในกลุ่มนี้อาจมีปัญหาตั้งแต่ในเรื่องของความไม่มั่นใจในการออกกำลังกาย รวมไปจนถึงอาการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้นได้ง่ายจากน้ำหนักตัวที่มาก ดังนั้นจึงแนะนำให้ออกกำลังกายโดยการเดินเร็วบนทางราบหรือบนลู่วิ่ง หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่มีแรงกระแทก และยืดเหยียดกล้ามเนื้ออย่างเหมาะสม มีการศึกษาหลายการศึกษาพบว่าการออกกำลังกายในผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกทำให้คุณภาพชีวิตในด้านต่างๆดีขึ้น[17] และส่งผลดีต่อการควบคุมน้ำหนักซึ่งส่งผลต่อการเกิดเป็นซ้ำอีกด้วย[18]
ถึงแม้เราจะทราบกันดีว่าการออกกำลังกายนั้นดีต่อสุขภาพทั้งกายและใจในแง่ของการป้องกันโรค แต่เมื่อเป็นโรคแล้วโดยเฉพาะโรคที่ดูร้ายแรงอย่างเช่น โรคมะเร็ง การออกกำลังกายอย่างถูกวิธีและเหมาะสมก็ยังช่วยพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี แต่อาจจะต้องพิจารณาและระมัดระวังสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดต่างๆเพื่อความปลอดภัยและได้ประสิทธิภาพสูงสุดจากการออกกำลังกาย
References:
1. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Laversanne M, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2024). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.who.int/today, accessed [4th April 2025].
2. Armbrust R, Auletta V, Cichon G, Vercellino G, Yost K, Sehouil J. (2023).Lymphedema after pelvic and para-aortic lymphadenectomy-results of a systematic evaluation in patients with cervical and endometrial carcinoma. Arch Gynecol Obstet, . 307(5),1557-65.
3. Viswanathan, A.N, Larissa JL, Eswara JR, Horowitz NS, Konstantinopoulis PA, Mirabeau-Beale KL., et al. (2014) Complications of pelvic radiation in patients treated for gynecologic malignancies. Cancer. 120(24),3870-83.
4. Contreras, L.B, Cuevas-Cid R, Lorca LA, Ribeiro IL. (2022) Effectiveness of Resistance Training on Fatigue in Patients Undergoing Cancer Treatment: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Int J Breast Cancer, 9032534.
5.Rose, G.L., et al, Stewart EM, Clifford BK, Bailey TG, Rush AJ, Abbott CR., et al (2023). Efficacy of exercise interventions for women during and after gynaecological cancer treatment – a systematic scoping review. Support Care Cancer, 31(6),
6. Zhu, C., Ma, H., He, A., Li, Y., He, C., & Xia, Y. (2022). Exercise in Cancer Prevention and Anticancer Therapy: Efficacy, Molecular Mechanisms, and Clinical Information. Cancer Letters, 544, 215814.
7. Mustian KM, Sprod LK, Janelsins M, Peppone LJ, Mohile S.(2012) Exercise Recommendations for Cancer-Related Fatigue, Cognitive Impairment. (2012), Sleep problems, Depression, Pain, Anxiety, and Physical Dysfunction: A Review. Oncol Hematol Rev,8(2),81-88.
8. Alizadeh Pahlavani, H.(2024) Possible role of exercise therapy on depression: Effector neurotransmitters as key players. Behav Brain Res. 459,
9. Melo-Diaz, L.L.(2017) Thrombocytopenia and Physical Activity among Older Adults: The Tenuous Line between Bleeding Preventiona Physical Functional Decline. Open Access Journal of Gerontology & Geriatric Medicine.1(5),12-4.
10. Morishita, S, Nakano J, Fu JB, Tsuji T. (2020) Physical exercise is safe and feasible in thrombocytopenic patients with hematologic malignancies: a narrative review. Hematology. 25(1), 95-100.
11. Dunberger G, Lindquist H, Waldenstrom AC, Nyberg T, Steineck G, Avall-Lundqvist E. (2013). Lower limb lymphedema in gynecological cancer survivors–effect on daily life functioning. Support Care Cancer. 21(11),3063-70.
12. Do, J.H, Choi KH, Ahn JS, Jeon JY. (2017). Effects of a complex rehabilitation program on edema status, physical function, and quality of life in lower-limb lymphedema after gynecological cancer surgery. Gynecol Oncol.147(2),450-5.
13. Katz, E, Dugan NL, Cohn JC, Chu C, Smith RG, Schmitz KH. (2010). Weight lifting in patients with lower-extremity lymphedema secondary to cancer: a pilot and feasibility study. Arch Phys Med Rehabil. 91(7),1070-6.
14. Dionne, A, Goulet S, Leone M, Comtois AS. (2018). Aquatic Exercise Training Outcomes on Functional Capacity, Quality of Life, and Lower Limb Lymphedema: Pilot Study. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 24(9-10),1007-9.
15. Scheffer, D.D.L. and A. Latini. (2020). Exercise-induced immune system response: Anti-inflammatory status on peripheral and central organs. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 1866(10),
16. Brett Whalen L, Wright WZ, Kundar P, Angadi S, Modesitt SC. (2022). Beneficial effects of exercise on chemotherapy-induced peripheral neuropathy and sleep disturbance: A review of literature and proposed mechanisms. Gynecol Oncol Rep. 39,100927
17. Robertson, M.C, Lyons EJ, Song J, Cox-Martin M, Li Y, Green CE.,et al.(2019). Change in physical activity and quality of life in endometrial cancer survivors receiving a physical activity intervention. Health Qual Life Outcomes.17(1),
18. Laskov I, Zilberman A, Yacobi LM, Hasson SP, Cohen A, Safra T, Grisaru D, Michaan N.,et al.(2023). Effect of BMI change on recurrence risk in patients with endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 33(5),713-8.
