บทความวิชาการ เดือนกันยายน

พญ. วัลยา อรวัฒนศรีกุล

การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช

“หมอคะ ป้าเป็นมะเร็งแบบนี้ฉีดวัคซีนได้มั้ยคะ” คำถามนี้เกิดขึ้นระหว่างการสั่งยาเคมีบำบัดให้ผู้ป่วยมะเร็งรายหนึ่ง เชื่อว่านี่ไม่ใช่ครั้งแรกของแพทย์เราที่ เคยได้ยินคำถามลักษณะนี้ไม่ว่าจะจากตัวผู้ป่วยเอง หรือจากคนใกล้ชิดซึ่งเป็นคนในครอบครัวของผู้ป่วย

ในบทความนี้จึงจะมาตอบคำถามและเน้นย้ำแนวทางการให้วัคซีนในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชรวมไปถึง คนในครอบครัว อีกด้วย

เมื่อพูดถึงการรักษามะเร็งเชื่อว่าทั้งแพทย์และตัวผู้ป่วยคงมุ่งเน้นนึกถึงแนวทางการรักษาเป็น อันดับแรกๆ ว่าจะต้องได้รับการผ่าตัด ฉายแสง หรือรับยาเคมีบำบัดหรือไม่อย่างไร การพยากรณ์ของโรค ภาวะเเทรกซ้อนจากการรักษา อัตราการรอดชีวิต ข้อมูลมากมายที่ต้องประมวลผลจนอาจทำให้แพทย์เรา มองข้ามบางประเด็นที่มีความสำคัญไม่ต่างกันไปได้ จะเห็นว่าทางสูติศาสตร์มักจะมีการออกแนวทาง การให้วัคซีนในหญิงตั้งครรภ์ ออกมาเป็นระยะๆ เเต่กลับไม่ค่อยมีการนำเสนอเรื่องราวเหล่านี้ในผู้ป่วย มะเร็งนรีเวชสักเท่าไหร่ อาจเนื่องด้วยผู้ป่วยมะเร็งอาจจะถูกมองว่าเป็นบุคคลทั่วไป ซึ่งในความเป็นจริง ผู้ป่วยมะเร็งนั้นมีโอกาสตกอยู่ในภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ (Immunocompromised) เนื่องจากหลายปัจจัย ด้วยกัน เช่น ภาวะการอักเสบเรื้อรัง ความผิดปกติในการสร้างเซลล์เม็ดเลือดเเละการถูกกดภูมิคุ้มกัน เนื่องมาจากการรักษาไม่ว่าจะเป็นการได้รับยาเคมีบำบัดหรือการฉายเเสง เป็นต้น ทำให้กลุ่มผู้ป่วยมะเร็ง นั้นมี่ความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อมากกว่ากลุ่มคนทั่วไป

การถามประวัติวัคซีนและคอยกระตุ้นให้ผู้ป่วยมะเร็งได้รับวัคซีนตามเกณฑ์จึงเป็นสิ่งที่แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็งควรประเมินให้เป็นส่วนหนึ่งในกระบวนการการรักษาโดยเป้าหมายเพื่อป้องกันการติดเชื้อหรือลดความรุนเเรงจากการติดเชื้อลง ตามคำแนะนำจาก Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ร่วมกับ American Society of Clinical Oncology (ASCO) ผู้ป่วยมะเร็งควร ได้รับวัคซีนตามฤดูกาล (seasonal vaccines) เหมือนคนปกติทั่วไป ซึ่งในที่นี้จะขอกล่าวถึงผู้ป่วย มะเร็งทางนรีเวชเป็นหลัก โดยควรได้รับวัคซีนก่อนเริ่มกระบวนการการรักษาประมาณ 2-4 สัปดาห์ เพื่อหลีกเลี่ยงโอกาสการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้น และให้เวลาร่างกายได้เสริมสร้างภูมิให้ได้ระดับเนื่องจากในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งบางชนิด หรือการรักษา บางรูปแบบนั้นอาจส่งผลต่อการสร้างภูมิ (Seroconversion) หลังจากการรับวัคซีนได้

อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมะเร็งไม่ได้รับวัคซีนตามกรอบเวลาที่กำหนดตามคำแนะนำยังคงให้มีการรับวัคซีนตั้งแต่ในช่วงเริ่มต้นการรักษาโดยไม่จำเป็นต้องเลื่อนหรือกระทบกระบวนการรักษาแต่อย่างใดโดยเฉพาะในกรณี Non-live vaccine เช่น Influenza, RSV, Zoster, HPV, pneumococcal, Hepatitis B, TdaP, Covid-19 (จากบริษัท Pfizer, Moderna, Astrazeneca, Nuvazovid, etc.) นั้นผู้ป่วยสามารถรับการฉีดวัคซีนในระหว่างที่ได้รับการรักษาด้วย Radiotherapy, Chemotherapy (ซึ่งในส่วนของการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดแนะนำให้ผ่านช่วง nadir phase ไปแล้ว และฉีดวัคซีน ก่อนให้ยารอบถัดไป), Targeted therapy และ Immunotherapy ได้ เนื่องจาก Non-live vaccine มีโอกาสการก่อโรคต่ำต่างจากกลุ่ม Live attenuated vaccines ที่เชื้อจากวัคซีนมีโอกาสสามารถ เเบ่งตัวเพิ่มขึ้นในกลุ่มคนที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องได้ เช่นวัคซีน MMR, Varicella, Monkey and small pox จึงเเนะนำให้ควรฉีดวัคซีนกลุ่มนี้ให้เรียบร้อยก่อนเริ่มการรักษา โดยขนาดยา และจำนวนเข็มนั้นให้เป็นไปตามคำแนะนำปกติ ไม่ได้จำเป็นต้องมีเข็มกระตุ้น แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มี การปลูกถ่าย hematopoietic cell transplant หรือได้รับการรักษาด้วย CAR-T cell หรือ B-cell-depleting therapy อาจจะต้องมีการได้รับโดสกระตุ้นหากภูมิไม่ขึ้นตามเกณฑ์

นอกจากผู้ป่วยมะเร็งที่ควรได้รับวัคซีนตามฤดูกาลแล้ว คนในครอบครัวและคนที่อยู่อาศัยใกล้ชิด ก็ควรได้รับวัคซีนให้ครบด้วยเช่นกัน โดยสมาคมโรคติดเชื้อแห่งสหรัฐอเมริกา (IDSA) เเนะนำให้เลี่ยง วัคซีนโปลิโอแบบหยด (Oral polio vaccine) และ วัคซีนไข้หวัดใหญ่แบบมีเชื้อ (Live attenuated influenza vaccine) นอกเหนือจากนี้แนะนำให้รับวัคซีนได้ตามเกณฑ์

โดยสรุปผู้ป่วยมะเร็งเเละคนใกล้ชิดในครอบครัวควรได้รับวัคซีนตามฤดูกาล โดยผู้ป่วยมะเร็งควรรับการฉีดวัคซีนให้เรียบร้อยก่อนการรักษา Non-live vaccine สามารถให้ได้อย่างปลอดภัย ส่วน Live attenuated vaccine ควรหลีกเลี่ยงหากเริ่มการรักษาไปแล้ว ในรายละเอียดข้อมูลต่างๆสามารถหาเพิ่มเติมได้ตามแหล่งอ้างอิงที่ให้ไว้

“ปีนี้คนไข้ได้รับวัคซีนอะไรแล้วบ้างคะ/ครับ” ควรเป็นประโยคที่เริ่มจากเราอย่ารอให้คนไข้เป็นฝ่ายถาม

Recommended vaccinations for adults by CDC 2024
http://www.cdc.gov/vaccines/imz-schedules/downloads/adults-schedule-easy-read.pdf

Referencer

Mini Kamboj et al., Vaccination of Adults With Cancer: ASCO Guideline. JCO 42, 1699-1721(2024).
Canadian Family Physician | Le Médecin de famille canadien}Vol 68: OCTOBER | OCTOBRE 2022